初診カウンセリング予約
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                        ご希望の予約日は一週間程度の余裕をもってご指定ください。
                        余裕が無い状態でのご予約は、
                        ご希望に添えられない可能性がございます。
                        また、痛みの強い方、早めの診療をご希望される方は、
                        恐れ入りますがフォームではなくお電話でご予約ください。
                        予約日時が確定しましたら、
                        こちらから確認の連絡をとらせていただきます。
                    
                    
                
                    こちらの内容で送信しますが、よろしいでしょうか?